EN BREF.
POURQUOI EN PARLER ?
Les dépenses médicales plongent chaque année 11 millions d’Africains dans la pauvreté. Dans un continent où 85,8% de la population a une activité informelle non-soumise à la législation et aux impôts, les modèles de protection sociale traditionnels trouvent rapidement leurs limites. En véritable précurseur, l’Afrique sub-saharienne enregistre le plus haut taux d’utilisation du mobile money et les expérimentations menées ouvrent le champ pour la modernisation de la protection sociale.
Les offres de couverture santé basées sur le mobile money permettent de lever les obstacles liés aux inégalités géographiques, aux contraintes financières et améliorent l’expérience des assurés en proposant des formules simples et une facilitation des démarches administratives. Pourtant, pour impacter globalement et durablement les systèmes de santé du continent, ces solutions doivent être mises à l’échelle afin de devenir le canal principal d’accès aux produits et services de protection sociale.
Pour ce faire, des leviers de politiques publiques importants sont à mobiliser à travers la mise en œuvre d’une stratégie de santé numérique claire pour permettre le déploiement des infrastructures de base, d’un socle technologique assurant l’interopérabilité des différents systèmes d’information existants et le renforcement du cadre juridique notamment pour la protection des données personnelles. Le mobile money représente une opportunité inédite pour la modernisation du système de protection sociale et l’Afrique est, aujourd’hui, l’ambassadeur de ce nouveau modèle.
Les défis du financement de la santé en Afrique
Les difficultés rencontrées dans la gestion de la crise de la COVID-19 a mis en lumière les vulnérabilités des systèmes de santé au niveau mondial. Chaque système est unique, répond à des objectifs particuliers et est surtout l’héritier des évolutions politiques et épidémiologiques des décennies précédentes. Les systèmes de santé publique poursuivent plusieurs objectifs afin de fournir des soins de qualité aux citoyens tels que la disponibilité des professionnels de santé, la création de structures de soins mais également l’accessibilité financière. Ce dernier point fait d’ailleurs partie des Objectifs de Développement Durable (ODD) 2030 avec à travers la Couverture Sanitaire Universelle (CSU - Objectif 3.8).
Dans la déclaration d’Abuja de 2001, les pays signataires promettaient de consacrer 15% de leur budget annuel pour le secteur de la santé. En 2019, seuls 3 pays africains ont réussi à atteindre cet objectif. Si la part des organismes publics dans les dépenses de santé est faible, l’effet miroir est la part financière élevée des ménages. En l’absence de filets de sécurité de la part des opérateurs publics et privés, les dépenses médicales plongent chaque année 11 millions d’Africains dans la pauvreté[1]. Les principaux systèmes de protection sociale dans le monde reposent tout ou partie soit sur un modèle de cotisation sociale obligatoire prélevée sur les revenus générés par l’activité professionnelle, soit sur un modèle de couverture universelle financée par les impôts. Dans un continent où 85,8% de la population a une activité informelle[2],ces deux modèles trouvent rapidement leurs limites notamment pour la collecte et le versement des contributions financières. D’autant plus que le taux de bancarisation est faible avec près de la moitié des pays à moins de 25% en 2017[3]. Cet accès limité aux services financiers à travers les banques ou les assurances rend difficile le déploiement de la couverture de santé à travers ces canaux qui ne sont pas adaptés aux pratiques et à la réalité de la population.
Qu’est-ce que le mobile money ?
En revanche, en 2019, plus de 74% de la population de la région utilise un téléphone portable[4], même si le taux d’utilisation d’internet sur mobile est restreint à 23% [5]. Cette large adoption du téléphone a permis le développement de nouvelles technologies qui lui sont propres. Le mobile money est une technologie qui permet de recevoir, d’envoyer et d’épargner de l’argent à partir de son téléphone portable grâce à un portefeuille digital géré par l’opérateur mobile. Il est accessible sans internet et se base principalement sur des technologies simples comme les SMS ou l’USSD. Son usage s’étend aujourd’hui de la réception des salaires, au paiement des factures ou encore des achats. En véritable précurseur, l’Afrique sub-saharienne enregistre le plus haut taux d’utilisation du mobile money et abrite les 10 seules économies mondiales où plus d’adultes ont un compte mobile money qu’un compte dans une institution bancaire traditionnelle. En 2014, uniquement 2% de la population mondiale possédait un compte de mobile money contre 12% dans la région. Ce dernier taux est monté à 21% en 2017, englobant des situations très contrastées : 73% au Kenya, 45% au Gabon et 33% au Sénégal [6].
Depuis quelques années, cette technologie est également une opportunité de développer des plateformes de protection sociale, élargissant ainsi la population pouvant être couverte par une assurance santé. Les déclinaisons possibles peuvent s’étendre sur l’ensemble de la chaine de valeur de l’assurance santé – de la gestion de la souscription, au paiement des primes, au remboursement des frais de santé, à l’accompagnement des assurés et répondre à l’ensemble des enjeux actuels de santé publique – prévention, information, diagnostic, traitement et suivi.
Comment les innovations de mobile money surmontent-elles les obstacles d’accès aux soins ?
Le succès de ces innovations est fondé sur l’adaptation de leurs produits aux contextes tant structurels qu’économiques des marchés sur lesquels i ls se sont développés, afin d’offrir des solutions innovantes pour surmonter les obstacles d’accès aux soins.
LE CAS DE LA TANZANIE : JAMII, LA MICRO-ASSURANCE SANTÉ POUR LA COMMUNAUTÉ.
Développée en Tanzanie où uniquement 4,5% de la population est couverte par une assurance santé [7] , Jamii est une startup lancée en 2015 permettant à la population de bénéficier d’une assurance santé abordable directement à partir de son téléphone. A travers leur compte mobile money, les utilisateurs peuvent souscrire, payer leurs primes d’assurance et ensuite bénéficier de soins gratuits auprès des hôpitaux partenaires. La formule de base peut se décliner selon les besoins des familles (formule individuelle ou couvrant 2,3 ou 4 personnes) et selon la durée de couverture souhaitée (3, 6 ou 12 mois). La flexibilité de ces options qui restent simples et lisibles pour la population permet à l’utilisateur de choisir une offre adaptée à ses moyens financiers, allant de 2,5€ pour une couverture individuelle pour 3 mois à 46€ pour une couverture annuelle pour une famille de 4 [8]. Le full-digital compliquant l’éducation et l’accompagnement au changement auprès d’une population très faiblement sensibilisée à l’assurance, Jamii capitalise sur la nouvelle structure sociale et commerciale créée par l’essor de la téléphonie à travers les agents auprès des points de vente physiques des opérateurs mobiles (kiosques, taxiphones…)[9] qui présentent et accompagnent les utilisateurs pour la souscription. Aujourd’hui, la startup couvre près de 200 000 assurés et compte 40 hôpitaux partenaires.
LE CAS DU KENYA : M-TIBA, PLATEFORME D’INTÉGRATION DES MOYENS DE PAIEMENT POUR LES FRAIS DE SANTÉ.
Lancée en 2016, cette plateforme permet de générer un identifiant de santé pour l’utilisateurs et ses ayants-droits et créer un porte-monnaie mobile dédié uniquement à la gestion des frais de santé pouvant être alimenté par de nombreux financeurs. Il intègre à la fois les fonds pouvant venir du compte personnel de mobile money de l’utilisateur ou de ses proches, de son assurance privée, des fonds gouvernementaux ou encore des financements issus des programmes de développement des organismes locaux ou internationaux. A travers la plateforme, l’utilisateur peut ainsi s’identifier auprès des établissements de santé partenaires, enclencher ses séquences de soins et régler ses prestations grâce à son portefeuille mobile à travers un simple SMS.
La plateforme compte aujourd’hui 4,7 millions de personnes couvertes et a su créer un socle technologique interopérable pouvant être utilisé l’ensemble des acteurs du système de santé, tant publics que privés[10].
Ces deux exemples mettent en lumière les leviers importants de transformation des politiques de couverture sanitaire apportées par la solution de mobile money :
Technologie dématérialisée et à portée de main de tous réduisant les inégalités géographiques et améliorant l’inclusion financière ;
Cotisations abordables et flexibles grâce à des offres de micro-assurance, d’avance de frais de santé ou des soins prépayés avec des durées d’engagement modulables permettant d’adresser barrières financières ;
Offres simples et compréhensibles facilitant l’adoption par la population qui considère encore que les assurances santé sont des produits de luxe ;
Expérience utilisateurs améliorée grâce à la simplification des démarches administratives et l’accélération des délais de remboursement et de prise en charge ;
Point d’entrée innovant dans le système de santé à travers la fonctionnalité de paiement qui ouvre la voie au développement de services complémentaires d’accompagnement et de suivi des assurés.
⇨Pourtant malgré les réponses concrètes apportées par ces transformations, ces technologies restent encore marginales et une grande partie de la population reste vulnérable face aux conséquences des dépenses de santé. Afin de réussir la mise à l’échelle de ces solutions, des actions et des leviers de politiques publiques importants sont nécessaires. D’un côté, le mobile money reste avant tout un canal de distribution pour la couverture sociale. Des réflexions sur le sujet de fond qui est le financement de la santé sont à mener pour identifier et institutionnaliser des sources innovantes qui pourraient tirer parti du mobile money.
D’un autre côté, des efforts importants de mise à disposition d’infrastructures et de cadres légaux seront à déployer.
La diaspora représente une source importante de financements encore inexploitée
Afin de renforcer sa résilience et réduire la part des aides au développement dans son modèle, les systèmes de santé du continent doivent explorer de nouvelles pistes de financements innovants et inédits. Depuis 2018 dans le monde, les transferts d’argent de la diaspora ont dépassé le total des Investissements Direct de l’Etranger (IDE). Sur le continent africain, ils représentent une part importante de l’économie pouvant atteindre jusqu’à 23,8% du PIB au Soudan du Sud ou 21,3% au Lesotho en 2019[11].
Les principaux opérateurs de transferts d’argent comme Western Union se sont par ailleurs également emparés de l’opportunité du mobile money et permettent aujourd’hui l’envoi de fonds directement vers les portemonnaies mobiles des destinataires. Ayant identifié cette nouvelle opportunité, des startups se sont positionnés sur ce marché de niche. C’est le cas notamment d’Izikare, solution 100% mobile et digitale, qui permet aux membres de la diaspora de payer la souscription à une assurance santé de leurs proches à la travers la mise en place d’un portemonnaie santé à garantie d’affectation et un accès aux soins sans avance de frais.
⇨ Si ces marchés sont encore très marginaux , ils représentent des ressources inexploitées, dont l’institutionnalisation est désormais facilitée avec l’essor des structures de transferts et le développement des expériences mobile money tant pour les utilisateurs finaux que pour les structures financières et gouvernementales pouvant s’y greffer.
La priorisation de la santé numérique dans les politiques publiques est une condition sine qua non pour la mise à l’échelle de ces nouvelles technologies
Partout dans le monde, les innovations et les expérimentations sont le plus souvent portées par des acteurs privés tels que des industriels ou des startups qui se caractérisent par leur agilité. Pour autant, face au défi de la généralisation, l’appui de l’administration et la mise en place de partenariats publics/privés sont nécessaires. En 2012, l’Assemblée Générale des Nations Unies adopte une résolution pour accélérer la mise en place de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) reprise ensuite dans les ODD en 2015 et réitérée dans les années suivantes auprès de différentes instances internationales et régionales. Cette mise en lumière au niveau international a permis de donner une nouvelle impulsion pour la priorisation de la santé et de la protection sociale dans les politiques nationales. Le Rwanda est une référence dans l’atteinte de ces objectifs, avec 91% de la population couverte en 2019 grâce à une forte mobilisation politique et des partenariats publics-privés efficients[12]. Dès 2014, l’Assurance maladie nationale (NHIS) du Nigéria a lancé Y’ello, son offre de couverture sanitaire universelle basée sur le mobile money en partenariat avec les opérateurs mobiles du pays[13].
Ces exemples montrent que la priorisation de la santé et de la santé numérique dans les politiques publiques est une condition sine qua non pour la mise à l’échelle de ces nouvelles technologies. Les projets d’innovation évoluent dans un premier temps dans leur écosystème propre. Mais la généralisation de ces solutions nécessitera l’engagement des pouvoirs publics afin d’assurer la coordination avec les régimes de santé existants et offrir aux citoyens un système coordonné et harmonisé. Aujourd’hui, les différents pays se mettent en ordre de marche pour développer des stratégies nationales pour le numérique en santé afin d’accélérer la modernisation de l’action publique. En décembre 2018 ont eu lieu les 1ères rencontres de la santé numérique en Afrique de l’Ouest, à cette date 11 pays de la sous-région disposait d’une stratégie de e-santé validée mais que moins de 10% avait effectivement mis en place. Ces stratégies permettront pourtant de dédier des enveloppes aux infrastructures spécifiques pour la diffusion du numérique pourront également être définies, permettant notamment la création d’un socle technologique favorisant l’interopérabilité des différents systèmes d’information engendrées par la fragmentation des initiatives. En effet, la réalisation de transferts d’argent entre les opérateurs téléphoniques et leurs accrochages aux systèmes financiers existants sont un sujet central pour la croissance du mobile money.
La révolution numérique doit s’accompagner d’un cadre juridique solide tant pour encadrer les activités assurantielles que pour la protection des données personnelles, et plus particulièrement celles de santé. La diversité des fonctionnalités offertes par le mobile money crée une richesse incroyable de données qui transitent sur différentes plateformes sur le continent et dans le monde sans règlementation stricte encadrant leurs usages. La quasi-totalité des pays du continent ont instauré des lois rendant obligatoire la fourniture de données personnelles et parfois biométriques et la présentation d’une pièce d’identité pour l’achat et l’activation des cartes SIM prépayées. Le numéro de téléphone devient une donnée centrale pour l’identité numérique des citoyens. Pourtant, uniquement 24 des 54 pays du continent ont adopté des législations spécifiques pour la protection des données personnelles [15] même si une nouvelle dynamique en faveur de ces enjeux s’est mise en place. La sensibilité particulière des données de santé qui seront générées à travers les services d’assurance doivent faire l’objet d’un cadre spécifique afin de limiter leur accès aux seules personnes habilitées. La divulgation à un tiers ou le traçage des informations sur l’état de santé d’une personne, ses antécédents ou ses maladies peuvent être des critères d’exclusion à des services financiers, scolaires ou des opportunités professionnelles. La compartimentation du stockage et d’accès aux données au sein des institutions financières - par exemple entre le service d’assurance santé et le service de prêts bancaires - et des opérateurs mobiles dont les champs d’actions ne cessent d’augmenter, devra être mise en place.
Les politiques publiques doivent être garantes de la création d’un système inclusif pour lutter contre les fractures causées par le numérique
Ces innovations numériques représentent des opportunités uniques pour surmonter les obstacles qui caractérisent nos systèmes de santé depuis des décennies mais mettent également en exergue d’autres défis à relever. Si le mobile money doit devenir un des canaux principaux pour la protection sociale, alors l’ensemble de la population doit pouvoir avoir accès à cette technologie afin de ne pas créer un système de santé à double vitesses. Les obstacles limitant l’accès à la technologie - comme le manque d’électricité ou de réseaux dans les zones rurales particulièrement, l’inexistence administrative de certaines personnes leur empêchant l’achat d’une carte SIM, le prix des téléphones portables et de l’accès à internet - et les obstacles limitant l’usage de la technologie - comme l’analphabétisme et l’illectronisme (difficultés à utiliser les appareils numériques et les outils informatiques) - sont autant de facteurs pouvant aggraver les fractures sociales déjà existantes. Les objectifs pour l’inclusion de ces groupes ne peuvent être portés exclusivement par le secteur privé et l’Etat doit se porter garant pour la création de ce système inclusif. En plus de l’implémentation effective des politiques de l’Etat sur l’éducation et le déploiement des services publiques sur l’ensemble du territoire, plusieurs autres pistes peuvent être explorées :
Mise en place d’une doctrine du numérique inclusif à destination de l’ensemble des acteurs publics et privés
Aides financières pour l’accès aux outils numériques pour les plus vulnérables
Politiques publiques en faveur de la connectivité des zones blanches (ex. incitations financières pour les opérateurs privés pour couvrir les zones rurales ou inclusion d’objectifs partagés de branchement des zones rurales dans les partenariats publics/privés)
Création d’espaces publics connectés accessibles à tous au sein des villes…
LES RECOS JMA.
Pour changer de paradigme
COCONSTRUIRE UNE FEUILLE DE ROUTE OPÉRATIONNELLE DÉDIÉE À LA SANTÉ NUMÉRIQUE AVEC L’ENSEMBLE DES PARTENAIRES : Les stratégies internationales et nationales de numérique en santé doivent être déclinées dans une feuille de route claire formalisant les rôles et responsabilités de chaque opérateur. La constitution d’une agence de coordination dédiée permettant de piloter les actions et de porter les exigences auprès des instances décisionnaires sécuriserait la mise en œuvre de ce plan d’actions.
ETABLIR UN CADRE D’ÉVALUATION ET UN PROGRAMME D’ACCÉLÉRATION POUR LES PROJETS PORTEURS D’IMPACTS : La majorité des projets étant en phase pilote ou à portée locale, il est nécessaire de mettre en place une politique précise d’évaluation afin d’optimiser au mieux le processus de généralisation et d’identifier les projets à fort potentiel. La création d’une communauté d’experts mobilisant des acteurs publics et privés, serait également un atout pour accompagner les projets dans leur changement d’échelle et pour favoriser les synergies et la coordination avec les politiques publiques.
IMPLIQUER LES COMMUNAUTÉS ET ANCRER LE DÉPLOIEMENT DES SOLUTIONS DANS LA RÉALITÉ DU TERRAIN : L’accompagnement au changement, l’amélioration des connaissances en matière de santé et la sensibilisation à l’éducation financière seront des axes importants pour assurer l’adoption de ces initiatives par l’ensemble de la population. L’approche communautaire et l’inscription de ces initiatives dans le tissu social existant sont donc clé pour leur pérennisation.
NOS SOURCES :
[1 ] Le Monde AFrique, https://www.lemonde.fr/afrique/article/2019/09/04/etats-menages-secteur-prive-qui-doit-financer-les-soins-en-afrique_5506451_3212.html
[2] « Rapport sur l ’emploi en Afrique (Re-Afrique) » , Organisation internationale du travail, 2020 ;
[ 3 ] The Global Findex Database, World Bank Group, 201 7 ; https://globalfindex.worldbank.org/
[4] 87% des hommes et 74% des femmes de la région utilisent un téléphone portable. « The Mobile Gender Gap Report 2020 » , GEMSA, 2020
[5] «L’économie mobile, Afrique Subsaharienne 2019», GEMSA, 2019
[6] The Global Findex Database, World Bank Group, 2017; https://globalfindex.worldbank.org/
[10] https://mtiba.com/
[11] “COVID-19 Crisis Through a Migration Lens”, Migration and development brief 32, World bank group, Knomad, Avril 2020; https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/33634/COVID-19-Crisis-Through-a-Migration-Lens.pdf?sequence=5&isAllowed=y
[12] “Rwanda: the beacon of Universal Health Coverage in Africa”; WHO, 2019; https://www.afro.who.int/news/rwanda-beacon-universal-health-coverage-africa#:~:text=The%20Rwandan%20system%20is%20a%2C%20by%20the%20Community%20Health%20Worker.&text=For%20each%20Rwandan%2C%20Universal%20Health%2C%20need%20them%2C%20without%20financial%20hardship
[14] «Livre blanc des 1ères rencontres de la santé numérique en Afrique de l’Ouest», AMREF Health Africa, 2018
MERCI AUX PRÉCIEUX CONTRIBUTEURS DE CETTE NOTE :
Amina Zakhnouf, Co-fondat rice,
JMA Landry Nji tchouang, Lead Numérique, JMA
